심리부검 면담 신청서

serial number:

정보제공자(유족) 정보
이름		성별 / 연령	/ 세	고인과의 관계
주소				연락처

심리부검 면담 참여 기준

□ 대상자(고인)는 19세 이상 성인으로 경찰조사에서 자살 사망으로 확인된 자

□ 정보제공자(유족)는 19세 이상 성인이며 자살사망자의 사망 직전 6개월간 근황 보고 가능한 주변인

① 자살사망자의 배우자, 부모, 형제, 자녀 등 가족

② 자살사망자의 동거인, 연인, 친구, 직장 동료 등 가까운 지인

□ 사별 기간이 3개월 이상 3년 이내인 경우

□ [배제기준] 객관적인 정보 제공에 제약이 있거나 심리부검 면담 결과를 소송 등 각종 분쟁의 근거자료로 활용하려는 경우

대상자(고인) 정보
이름		성별 / 연령(사망 당시)	/ 세
사망 당시 거주지역		사망 시기	년 월 일

면담 관련 정보
면담 희망일	1순위	년 월 일 ( 시 분)		면담 희망장소	1순위
	2순위	년 월 일 ( 시 분)			2순위
신청경로		심리부검면담을 신청하게 된 배경 및 경로를 구체적으로 기술
유족 상태 및 주요정보		고인 및 유족에 대한 주요정보 기술 ∎ 고인의 정보 : 자살사건에 대한 정황, 발견자, 사망일시 및 자살방법 등 ∎ 유족 상태 : 심리부검을 신청한 이유, 심리부검에 대한 기대(면담을 통해 무엇을 얻고 싶은지), 면담 참여 및 자가보고 가능 정도의 상태인지를 평가하여 기술
특이사항
작성기관 정보		기 관 명				담 당 자
		연 락 처				작 성 일		년 월 일